目前很多城市都推出了新农合大病保险政策,帮助参合农民减轻医疗费负担,那么,石家庄农村合作医疗重大疾病报销多少呢?

根据《贵州省卫生计生委关于印发2016年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》、《遵义市新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于做好2016年澳门金莎娱乐官网 ,新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》、《市人民政府办公室关于印发的通知》、《市人民政府办公室关于印发的通知》文件精神,结合我县实际,统筹兼顾基金安全和群众受益,特制订本方案:

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一、指导思想

资料图

以“三个代表”重要思想和党的十八大、十八届三中、四中、五中全会精神为指导,以科学发展观为统领,以人为本、关注民生,逐步健全新农合制度,科学合理使用新型农村合作医疗基金,不断完善新农合补偿机制,扩大受益面,进一步巩固农村经济社会发展水平与居民基本医疗需求相适应的,具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度,让参合人员得到更多的实惠。

在参合农民患大病住院发生高额医疗费用按规定获得新农合补偿后,个人年度累计负担的合规医疗费用超过13000元的部分按一定标准纳入新农合大病保险补偿范围。以下项目不列入新农合大病保险补偿范围:

二、基本原则

(一)药店购药、门诊费用(终末期肾病除外);

新农合基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

(二)未经户口所在地县级新农合管理中心批准,在非定点医疗机构住院;

市、县两级统筹、分类分级管理原则。筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应。

(三)工(公)伤,打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等;

住院和门诊统筹相结合的原则。以基本医疗保障的住院费用统筹为主,兼顾大病、门诊特殊病、普通门诊费用统筹。

(四)各类器官、组织移植的器官源和组织源;

权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政和个人或家庭缴费,实行费用分担机制。

(五)超过省级物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分;

统筹安排的原则。做好参合居民基本医疗、大病保险与农村贫困人口医疗救助“三重医保”相结合。

(六)未取得卫生行政部门许可和准入的大型检查、诊断、治疗;

坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局,确保省、市级定点医疗机构即时结报。

(七)美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;

三、补偿模式及基金分配

(八)人工器官和体内置放材料,超出《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿报销规定(2011年版)》限量限价规定部分;

建立完善“门诊统筹+住院统筹+大病统筹+贫困医疗救助”的统筹补偿模式。

(九)超出《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《中华人民共和国药典》中用于诊疗的化学药品范围以外的药品;

新农合当年筹集基金与历年结余的住院统筹、门诊统筹基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配。

(十)因自然界不可抗拒的因素造成的急、危、重病人救治费用。

1.风险基金:风险基金按照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》进行管理使用,原则上按规定提取基金总额的10%,现已提足。

2.门诊统筹基金:门诊统筹基金原则上占基金总额的31%,用于普通门诊统筹、慢性病门诊、一般诊疗费的补偿。根据《贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》文件精神,对全面实施基本药物、药品零差率销售的新农合定点乡村“一体化”管理的乡镇卫生院、村卫生室的一般诊疗费实行总额包干使用,总额预付资金标准以乡镇为单位,按乡镇区域内年度实际每参合人数每人12元计算包干使用,每年4-5月份预拨总额的60%部分到乡镇合医办,由乡镇合医办按规定划拨给乡村定点医疗机构,年终按县乡合医办专项考核结果进行年度决算。

3.一般住院统筹基金:一般住院统筹基金占当年基金总额的53.5%,用于一般疾病、单病种、重大疾病的住院医药费补偿。

4.大病医疗保险基金:大病医疗保险基金原则上不低于基金总额的5%,2016年大病保险筹资标准为每人30元,通过县级新农合支出户或由财政社保基金专户直接转入市新农合大病统筹基金专户。

5.其他医疗费用补偿:基金总数0.5%用于参合人员救灾、援助等相关情况的补偿。

四、医疗费用补偿

普通门诊实行家庭门诊统筹补偿,参合人员在乡村定点医疗机构门诊就医的,凭有效合医证、合医卡、身份证或户口本等材料实行现场补偿,不设起付线,补偿比例为90%,参合患者自负比例为10%,以家庭为单位每参合人员100元计算的总额作为家庭门诊统筹年度补偿封顶线,家庭内参合人员可调剂使用,封顶线外的普通门诊医疗费由患者全额自负。参合人员家庭账户若有余额的优先使用家庭账户,其补偿比例为100%。

参合人员在乡村定点医疗机构门诊检查费用、医药费用按门诊统筹补偿的有关规定执行,其余医疗机构的普通门诊检查费用、医疗费用一律不予补偿。

普通门诊原则上以家庭为单位每人每日就诊不得超过两次,年次均处方不得超过30元。

一般诊疗费以“总额预付包干使用”,实行年度总额分期拨付,待年度单项考核后乡村两级定点医疗机构以一般诊疗费总额的30%和70%进行结算(凤仪镇乡镇级一般诊疗费考核后拨付给县中医院)。

2.慢性病门诊药费补偿

根据我县慢性病的患病情况,将部分慢性病纳入门诊补偿,申请门诊慢性病补偿凭近期县级医院以上或出院小结,在县合医办审批该年度慢性病与重大疾病(次年度必须1至3月份提供以上近期的材料重新审批),经审批后,该年度在县内定点医疗机构或县外非营利性医疗机构有效诊断日期后产生的慢性病门诊药费纳入限额补偿,大额门诊放化疗医药费纳入门诊补偿,补偿比例为40%,不设起付线,实行病种门诊药费年度补偿封顶。

经审批的慢性病产生门诊药费,在县内乡镇定点医疗机构就诊的进行现场直补,县内乡镇定点医疗机构凭慢性病审批资料复印件、用药处方、发票、患者签字的补偿登记表,在乡镇合医办申报补偿;其他医疗机构产生的慢性病门诊药费凭相应资料在参合地乡镇合医办申报补偿。审批的慢性病门诊药费原则上在当年进行补偿,因特殊原因未及时进行补偿的,在次年3月底前结算完毕,逾期不予补偿。

住院统筹补偿是指当次一般住院费用减除政策规定的自付费用和起付线外,剩余部分按照政策规定的比例进行审核办理的补偿。住院统筹补偿按照不同的医疗机构确定补偿比例,设置起付线,年度补偿封顶线20万元。

全面实施转诊备案制度,在省内省市级定点医疗机构住院医疗费用即时结报,参合患者必须到县合医办完成电子转诊登记手续,出院结算时系统自动按照“经转诊”的报销政策计算补偿,未经系统转诊登记的,出院结算时系统按照“非转诊”比例计算补偿。正常转诊住院:参合患者需上转省市级定点医疗机构救治的,首先应在县级及以上定点医疗机构开具《新农合转诊医院证明》,再到县合医办办理转诊手续,县合医办按照疾病分级诊疗的有关要求,对申请转诊病案进行严格审查,经审查同意转诊省市级定点医疗机构的,县合医办向参合患者出具《新农合转诊同意单》,同时上传电子转诊单信息到省级平台完成电子转诊登记。危急诊住院:对因危急症疾病特殊情况,一律实行入院5日内电话报备县合医办,县合医办在系统中登记补录,并向省级平台上传电子转诊单信息。省市级定点医疗机构在申报危急症疾病患者住院垫付资金时应提供急诊证明材料。外伤患者住院:鉴于外伤患者受伤的原因要通过相关职能部门调查取证,能否纳入新农合补偿等管理的特殊性。

外伤入院的参合患者无论是经转诊或非经转诊,一律不进行定点医疗机构现场即时结报。由患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办按规定进行报补。救治定点医疗机构应按照统筹地区有关规定为参合患者提供全套纸质报账资料,同时应将参合患者住院费用信息经省级平台传送至统筹地区新农合经办机构。异地就医备案登记制度:对常年外出务工或长期居住外地医疗机构住院治疗,应在入院后5日内向参合地县级合医办电话备案,报告参合人员姓名、家庭住址、住院医院名称、入院诊断病名和医院联系方式。备案登记的患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办按转诊备案的有关规定审核补偿;未备案登记的按未转诊备案的有关规定审核补偿。正安县合医办转诊登记电话:0851-26019085、26019076,转诊咨询电话:0851-26402002,微信公众号:ZAXHYB。

2.重大疾病住院医疗费补偿

省卫计委统一规定的儿童先心病、儿童白血病、农村重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病A、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、终末期肾病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病的住院补偿按以下规定执行:

在省卫计委公布的农村重大疾病定点医疗机构救治的,全面贯彻执行省卫计委统一制定的相关政策,实行现场即时结报,病种付费,终末期肾病按90%补偿,其余病种按80%补偿,不设起付线,且不受新农合药品目录和基本诊疗项目目录的限制。

未在省卫计委公布的农村重大疾病定点医疗机构救治的,一律按照常规住院相关规定审核补偿。

单病种定额补偿就是将部分常见病多发病,通过对该病种按照诊疗有关要求科学测算医疗费用定额标准,按照“超支不补,节约归己”的原则纳入县级新农合定点医疗机构的医治范围,并将医疗费用定额纳入相应的补偿比例进行审核补偿,不设起付线,补偿比例为75%。

对实施单病种定额付费的县内定点医疗机构,必须按照规定的病种及定额的费用执行,否则新农合不予审核支付。确因病情复杂的单病种,需院方提供会诊情况,交县合医办审批后,方可按照常规住院执行。

参加了我县新型农村合作医疗并在保障期限内的人员。保障期限为每年1月1日至12月31日,跨年度连续参保者执行出院日期的保障政策。符合新农合基本医疗保障政策的当年出生而未缴费的婴幼儿,凭参合母亲的身份享受大病保障政策。

参合农民发生的住院医疗费用,经新农合基本医疗补偿后的个人自付费用,年度累计超过起付线标准,对其中的合规费用分段按比例报销。

合规费用是指在贵州省新型农村合作医疗目录内,符合遵义市新型农村合作医疗补偿政策规定的诊疗费用。

2016年政策起付线:8000元;

即时结报的定点医疗机构。

符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民,在实现即时结报的定点医疗机构就医的,出院结算时实行新农合基本医疗补偿和大病保险报销“一站式”结报,由定点医疗机构先行垫付,商业保险机构按月将垫付资金拨付给定点医疗机构。

2)非即时结报的医疗机构。

符合新农合大病保险补偿范围的参合农村居民,在没有实现即时结报的医疗机构就医的,到新农合经办部门“一站式”办理新农合基本医疗补偿和大病保险报销,由商业保险机构在县级新农合经办部门设立窗口,实行合署办公,最大限度方便参合农村居民。

5.外伤住院费用的补偿

外伤在县内定点医疗机构住院的能提供《正安县新型农村合作医疗外伤原因调查表》证明无他方责任的,参照常规住院审核补偿;不能提供《正安县新型农村合作医疗外伤原因调查表》证明无他方责任的不予补偿。

外伤在县外医疗机构住院一律不进行定点医疗机构现场即时结报,由患者出院后持相关医疗材料返回参合地合医办进行审核。

1)参合人员因日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用,参合患者能提供新农合、公安机关、劳动保障等相关职能部门出具无他方责任人证明的外伤住院医疗费用,参照常规住院按有关规定审核并公示无异议后执行补偿,否则不予报销。

2)参合人员因外伤原因不明又不能提供可靠证据的意外伤害住院的费用,在非营利性医疗机构医治的按可报销范围的30%进行补偿,起付线为1500元,年度封顶线为8万元;在营利性医疗机构医治的按可报销范围的25%进行补偿,起付线为2000元,年度封顶线为8万元。

3)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证明。

4)因嫌疑人逃逸,经公安机关立案半年以上,未抓获嫌疑人的他方责任的外伤,由公安机关出具证明,被补偿人或亲属与县合医办签订相关协议,住院产生的医疗费用可按新农合普通疾病住院政策补偿暂付,公安机关破案后由被补偿人或亲属将补偿金缴回基金专户。

外伤住院补偿一律严格执行“三级公示”制度,公示一月无异议、无举报方可按规定审核兑现补偿金。

参合居民在县内新农合定点医疗机构住院期间产生的中医药可报销费用在常规住院费用补偿的基础上提高5%。

7.已参加商业保险的参合居民,住院费用补偿凭商业保险机构加盖专用印章的住院医药费用发票、住院费用总清单、疾病证明书、出院小结的复印件,以及商业保险机构结报单据等有效资料,全额按照住院补偿政策有关规定审核补偿。外出务工参合人员在外住院医疗费用已在基本医疗保险报销后的余额,原则上新农合可按住院补偿有关规定实行审核补偿。

8.住院分娩补助及新生儿医疗费的补偿

根据《正安县人民政府办公室关于调整农村孕产妇住院分娩补助标准的调整》文件规定:

1)县级医疗卫生机构正常平产、难产、剖宫产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分娩项目补助50%(即:平产300元/例、难产500元/例、剖宫产900元/例),新农合补助50%(即:平产300元/例、难产500元/例、剖宫产900元/例)。

2)爱婴卫生院平产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分)娩项目补助50%,新农合补助50%乡镇卫生院、民营医院平产、难产、剖宫产按照补助标准进行定额补助。农村孕产妇住院分娩项目补助50%(即:平产200元/例、难产400元/例、剖宫产750元/例),新农合补助50%(即:平产200元/例、难产400元/例、剖宫产750元/例)。

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